2018년 11월 21일 제1511호
보험상품 개발 보험사기 발생 가능성도 평가 [2018-11-05]
금감원, 평가제도 세부기준 마련…업계, “지침 준수하면 업무진행 수월”


<보험신보 이재호 기자>금융감독원이 보험상품에 대한 보험사기 영향도 평가제도를 운영한지 5년만에 세부 기준을 마련했다.

이 제도는 보험사가 신상품 출시 전 보험사기 취약요인이 있는지 여부를 확인하고 문제가 있으면 수정·보완한 뒤 판매토록 하는 것으로 지난 2013년 9월부터 시행됐다.

그러나 명확한 평가기준이 없고 금감원 등에 평가결과를 보고할 의무가 없어 사실상 유명무실한 실정이다.

이번에 세부기준을 세운 것은 보험사기 예방의 실효성을 높이겠다는 의도다. 업계는 오히려 안도하는 모습이다. 감독당국이 제시한 기준만 충족하면 책임 질 일이 줄어들기 때문이다.

금감원은 최근 보험사기 영향도 평가제도를 개정하고 ▲새로운 위험을 보장하는 담보 개발 ▲정액담보 보험가입한도 설정·변경 ▲위험보장 목적에 따른 보험가입한도 설정 등 3가지 항목 22개의 평가 기준을 정했다.

보험사는 이에 따라 11월부터 신상품을 개발하면 이 기준에 따라 ‘예’(보험사기 취약요인 높음), ‘아니오’(보험사기 취약요인 낮음)로 평가하고 ‘예’로 평가한 부분에 대해서는 수정 및 대응방안을 마련한 뒤 출시해야 한다.

또 보험사기 예방의 실효성 강화차원에서 상품판매 1년 후 재평가를 실시, 계약심사와 보험금 지급단계 등에서 보험사기 발생 가능성이 있는지도 살펴보도록 했다.

금감원의 이번 평가기준에 따르면 새로운 위험을 보장하는 상품을 개발했을 때는 일상생활에 지장이 없는 보험사고를 정액 보장하는지, 신용정보원을 통해 다른 보험사 가입여부 확인이 어려운 담보를 정액 보장하는지를 평가해야 한다.

또 반복보장에 따른 인위적 보험사고 유발, 불필요하게 상해담보를 세분화해 저렴한 보험료로 고액의 보험금을 보장하는 등 고의사고를 통한 보험금 편취가 쉽도록 돼 있는지 파악해야 한다. 이와 함께 사고내용 조작 등 허위·과다사고 가능성을 짚어보도록 했다.

구체적으로는 ▲퇴행성 질환인지 상해인지 확인하기 어려운 병에 대해 상해나 질병만 보장하는지 ▲치료나 외모성형이 목적인지 구분이 어려운 병을 보장하는지 ▲수술횟수를 가입자가 임의로 변경 가능한 수술의 반복보장 등 6가지다.

이어 기존 상품을 개정하면서 정액담보의 가입한도 설정·변경 땐 계약자의 전체 보험가입금액을 합산한 금액을 기준으로 정하지 않아 도덕적 위험 등을 유발할 요인이 있는지를 평가해야 한다.

또 반복보장하는 수술비 등 치료비 담보에서 실제 치료비에 비해 과도하게 가입한도가 만들어졌거나 보험사기 목적으로 보험사고 유발이 쉬운 경미한 상해사고, 질병 치료 등에 대해 이를 너무 높게 설정했는지도 평가 대상이다.

이와 함께 최근 문제가 된 입원일당과 관련해 지급기준이 자의적으로 해석될 여지와 금액이 과도한지를 확인하도록 했다.

금감원은 이와 함께 ▲사망담보 ▲중대한 상해·질병 진단(각종 요양담보 포함) ▲입원일당담보 ▲수술비 등 치료비 담보 별로 정의와 가입목적, 보험가입한도 설정 기준을 제시하고 이를 충족하지 못할 경우 보험사기 유발 가능성이 큰 상품으로 보고 수정하도록 했다.

업계는 환영한다는 입장이다. 기준만 명확하게 지키면 정기검사에서 지적받거나 보험금 지급건 전수조사 등의 불이익이 줄어들 것으로 보고 있어서다. 여기에 회사 부서별 의견차나 입장차에 따른 평가기준 및 방식 마련, 책임여부에 대한 부담이 줄어드는 것도 긍정적으로 평가하고 있다.

업계 관계자는 “자체적으로 ‘보험사기 영향도 평가 위원회’를 구성·운영하다보니 위원회에 참여하는 임직원의 부담감도 컸고 부서별 의견 조율 등에 어려움이 많아 형식적으로 운영하는 경향이 있었다”며 “이번에 명확한 기준이 만들어졌고 이것을 준수하면 되기 때문에 오히려 회사의 입장에서는 더 편해졌다”고 말했다.

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