보험금 지급 사례-‘경동맥 협착’ 진단…뇌졸중 진단급여금 지급사유 발생

보험신보 | 기사입력 2021/11/29 [00:00]

보험금 지급 사례-‘경동맥 협착’ 진단…뇌졸중 진단급여금 지급사유 발생

보험신보 | 입력 : 2021/11/29 [00:00]

보험계약자인 신청인은 모친을 피보험자로 건강보험에 가입했다. 

 

모친은 이후 우측 팔다리가 떨리는 등으로 인해 입원 치료를 받았다. 의사의 진단서는 ‘파킨슨병(G20), 대뇌죽상경화증, 목동맥(경동맥)의 협착’으로 발급됐다. 신청인은 뇌졸중 진단급여금을 신청했다. 

 

반면 보험사는 ‘피보험자의 경동맥 협착은 30% 정도로서 주 진단명은 파킨슨병이라는 의사의 소견이 있고 협착의 정도가 경미해 우측 팔다리 떨림, 행동이 느려지는 증상 등이 경동맥 협착으로 발생했다고 보기 어려운바 뇌졸중 진단급여금 지급사유가 발생했다고 볼 수 없다’고 주장했다.

 

◆금융감독원 분쟁조정위원회 판단=해당 보험약관은 ‘별표6에서 대뇌혈관질환 중에서 뇌졸중으로 분류되는 질병(분류번호 I60~63, I65~66)’을 뇌졸중으로 정의하고 있다. 

 

또 뇌졸중의 정의와 진단확정의 방법에 대해 규정하고 있을 뿐 뇌졸중의 진단이 주 진단명일 것을 요구하고 있지 않아 주 진단명이 아니라는 이유만으로 보험금을 주지않는다면 이는 약관의 문리적 해석을 넘어선 것이다.

 

피보험자가 가입한 보험은 실제 치료비를 지급하는 실손의료보험이 아니라 정액의 진단급부금이 나가는 상품이므로 뇌졸중 진단급여금 지급 여부는 병의 경중 또는 치료 여부에 따라 달리 판단할 사안은 아니다. 

 

한편 진단서에는 파킨슨병과 더불어 목동맥(경동맥)의 협착이 기재됐으며 진료기록에 의하면 MRI 및 MRA 검사결과 경도의 경동맥 협착 소견이 있어 피보험자는 해당 약관상 뇌졸중의 진단확정 방법에 의해 뇌졸중으로 진단확정됐다고 볼 수 있다. 

 

자료: 금융감독원

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