보험금미지급 민원‧보험분쟁 입증책임 기준 명확하게 설정

계약자‧피보험자 조사동의서 요청 가능

이재호 기자 | 기사입력 2021/11/29 [00:00]

보험금미지급 민원‧보험분쟁 입증책임 기준 명확하게 설정

계약자‧피보험자 조사동의서 요청 가능

이재호 기자 | 입력 : 2021/11/29 [00:00]

▲ 게티이미지뱅크

 

[보험신보 이재호 기자] 금융감독원이 보험계약전 알릴의무 위반에 대한 입증책임과 보험금지급 사유에 대한 의료기관 조사행위 주체가 보험사라는 표준약관 해석을 내렸다.

 

이에 따라 계약자 등이 보험사가 조사책임을 다하기 위한 서면동의를 수용하지 않는 경우 보험금지급 지연 및 지연이자 미지급의 근거가 된다. 매년 늘어나고 있는 보험금미지급에 대한 민원과 보험분쟁에서 입증책임의 기준을 명확히 한 것이다.

 

금감원은 최근 보험업감독업무시행세칙 별표15의 질병·상해보험 표준약관 제8조의 행위주체에 대한 해석요청에 보험사라고 답했다.

 

질병·상해보험 표준약관 제8조 6항에서는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 보험계약전 알릴 의무 위반 및 보험금 지급사유조사와 관련해 보험사가 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 조사요청에 동의해야 한다고 돼 있다.

 

또 이 조항에는 정당한 사유 없이 조사요청에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 보험사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않는다는 단서조항도 있다.

 

그러나 일부 소비자들은 이 조항이 보험사가 알릴의무 위반에 대한 조사 때 서명동의를 해야 한다는 것이지 조사행위의 주체가 명확하지 않다며 이의제기하는 경우가 상당했다.

 

또 일부는 조사행위 주체는 피보험자라며 보험사가 요구하는 조사동의서를 작성하지 않아도 된다고 주장하며 보험금지급 지연에 대한 지연이자를 지급해달라고 민원을 제기하고 했다.

 

실제로 올해 상반기 기준 손해보험업계의 보험민원은 1만5689건으로 전년동기 대비 2.9%(467건) 줄었다.

 

그러나 보험계약의 성립 및 해지와 관련된 민원은 1814건으로 9.9%(164건)늘어났고 보험금산정 및 지급민원도 7079건으로 전년동기 7002건보다 소폭 증가했다.

 

이에 따라 명확한 약관해석이 필요했고 금감원은 이 조항이 피보험자 등의 협조의무를 정하는 것인 만큼 알릴의무 위반에 대한 입증책임은 물론 지급사유조사의 행위주체도 보험사에 있다고 해석한 것이다.

 

업계 관계자는 “보험계약전 알릴 의무 위반 여부를 확인하기 위한 서면동의를 요구할 때 상당수는 민원으로 연결돼 시간이 많이 소요됐다”며 “이번 약관해석에 따라 보다 명확하게 계약자나 피보험자에게 동의서 작성을 요청할 수 있게 됐다”고 말했다.

 

한면 금감원은 계약자나 피보험자가 보험사의 서면에 의한 조사요청에 동의를 했음에도 불구하고 관련 조사가 원활하게 진행되지 않아 추가 동의서 작성을 요청, 보험금지급이 지연되는 사안에 대해서는 사안에 따라 달리 해석해야 한다고 했다.

 

예를 들어 추가동의서를 통해 보험금지급사유가 확인이 되면 지연이자를 지급해야 하지만 계약자가 추가동의를 하지 않은 경우에는 지연 표준약관에서 정한 ‘정당한 사유’에 해당하지 않아 이자를 지급하지 않아도 된다고 했다.

 

이재호 기자 jhlee@insweek.co.kr

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