보험금 지급 사례-단체가입 편입 배우자 암수술 14년뒤 동일 암 진단

“암 진단 보험기간중 이뤄져 보험금 지급사유 발생”

보험신보 | 기사입력 2021/01/11 [00:00]

보험금 지급 사례-단체가입 편입 배우자 암수술 14년뒤 동일 암 진단

“암 진단 보험기간중 이뤄져 보험금 지급사유 발생”

보험신보 | 입력 : 2021/01/11 [00:00]

신청인은 자신이 다니고 있는 회사의 단체보험에 배우자를 피보험자로 편입했다. 

 

배우자는 과거 2002년 모 대학 병원에서 고환암이라는 확정과 함께 수술을 한 뒤 정기적인 검진을 받았으며 특이소견이 없다가 14년이 경과한 시점에서 동일한 종류의 암을 진단받았다. 

 

이후 신청인은 보험사에 암진단보험금을 청구했으나 거절당했다. 신청인은 암 수술 이후 14년 동안이나 추적검사를 받고 아무런 문제가 없었음에도 단지 동일한 부위에 새로운 암이 발생했다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장했다. 

 

반면 보험사는 계약체결 전 암 진단을 받았을 뿐만 아니라 과거 암이 완치되지 않고 재발한 것이므로 보험기간 중 진단 확정된 암으로 볼 수 없다고 맞섰다. 

 

금융감독원 분쟁조정위원회는 이 사건의 특약을 우선 살펴 ‘보험기간 중 최초 암으로 진단확정된 경우에 한해 보험금 지급사유가 발생한다고 제한적으로 해석할만한 근거를 도출해낼 수 없다’고 판단했다. 

 

또 ‘오히려 특약상 암진단보험금은 암의 발생시기, 해당 암이 기존 암의 재발인지 여부, 기존 암에 대해 보험금이 지급됐는지 여부 등과 무관하게 해당 암의 진단확정이 보험기간 중에 이뤄진 경우 지급사유가 발생한 것으로 봄이 상당하다’고 덧붙였다.

 

특히, 단체보험의 특성을 따졌다. 

 

즉 구성원 개인의 질병치료 여부 등 부보적격성을 묻지 않고 피보험자의 교체나 변경이 자유로워 이는 피보험자 개인들의 과거병력을 포함한 위험을 고려하지 않겠다는 것인데 이럼에도 불구하고 보험사고 발생 후 새삼스럽게 병력을 이유로 면책을 주장하는 것은 이미 표명한 자기의 언행에 대해 이와 모순되는 행위를 할 수 없다는 의미의 금반언의 원칙에 반하는 것으로 받아들이기 어렵다고 봤다.

 

이어 특약은 과거 확정진단된 질병에 대해 5년을 기준으로 추가진단이나 치료를 받은 사실이 없는 경우 완치된 것으로 간주하는 것으로 봐 추후 고환암 진단은 새로운 보험사고로 봄이 타당하다고 해석했다.

 

분조위는 이 건은 보험사고가 발생했거나 보험사고 발생의 우연성이 소멸됐다고 할 수 없으며 보험계약의 요소가 결여된 것이라고 보기도 어렵다고 결론졌다. 

 

약관에서 정한 바에 따라 암진단 보험금을 지급하라는 것이다.

 

자료: 금융감독원

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