보험금 지급 사례-10년만기 보험계약 종료뒤 척추기형으로 장해진단

“약관‧법원판례 종합 재해장해급여금 지급은 타당”

보험신보 | 기사입력 2020/01/20 [00:00]

보험금 지급 사례-10년만기 보험계약 종료뒤 척추기형으로 장해진단

“약관‧법원판례 종합 재해장해급여금 지급은 타당”

보험신보 | 입력 : 2020/01/20 [00:00]

신청인은 지난 2005년 6월20일 피신청인과 재해상해보장특약을 포함한 10년 만기 보험계약을 체결한 뒤 2014년 11월10일 A병원에서 제4요추의 신선압박골절 진단을 받고 같은달 28일 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행받았다.


신청인은 이후 2017년 11월20일 B대학병원에서 ‘제4요추의 압박정도는 약 20%로 판단되며 약 9도의 후만각변경을 관측 가능함’, ‘상기 잔존하는 척추 기형상태로 볼 때 후유장해 정도는 장해등급지급률 15%에 해당함’이 기재된 장해진단서를 발급받았다.


신청인은 특약 유지 중 재해를 입었으므로 피신청인이 재해장여급여금을 지급해야 한다고 주장했다.


피신청인은 해당 특약의 약관 제11조 제2항에서 계약의 효력이 없어진 경우 재해일부터 2년 이내에 한해 더 악화된 장해상태를 등급에 반영한다고 규정한 점을 근거로 약 3년이 경과한 후 받은 장해진단은 지급 대상이 아니라고 반박했다.


금융감독원 분쟁조정위원회는 이 사건의 쟁점을 보험기간 중 발생한 장해에 대해 보험계약 종료 후 장해진단을 받을 경우 재해장해급여금 지급 책임 여부라고 봤다.


분조위는 해당 보험약관에서 피보험자가 특약의 보험기간 중 재해로 인해 장해상태가 된 경우 보험금 지급사유가 발생한 것으로 정하고 있을 뿐 보험기간 내에 장해진단까지 이뤄질 것을 요구하지 않다는 점과 대법원 판례에서 장해의 진단확정은 보험계약이 종료된 후에 이루어져도 유효하다고 한 점을 확인했다.


또 2014년 10월경 신청인에게 재해가 발생한 사실에 관해 당사자 간 다툼이 없고 B대학병원의 장해진단서 상 신청인의 장해는 수술일로부터 약 6개월이 경과한 시점인 2015년 5월경으로 나타나 기존 재해와 상당인과관계가 존재한다고 봤다.


분조위는 이에 따라 피신청인이 신청인에게 재해장해급여금으로 가입금액 1000만원에 지급률 15%를 곱한 150만원을 지급해야 한다고 결론졌다.


자료:금융감독원

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