보험금 지급 사례-CI보험 가입…직장 신경내분비종양 진단받고 내시경적 절제술

“세포병리학적 검사통해 검증가능하면 악성종양으로 인정해야”

보험신보 | 기사입력 2020/01/13 [00:00]

보험금 지급 사례-CI보험 가입…직장 신경내분비종양 진단받고 내시경적 절제술

“세포병리학적 검사통해 검증가능하면 악성종양으로 인정해야”

보험신보 | 입력 : 2020/01/13 [00:00]

신청인은 지난 2007년 12월14일 피신청인과 CI보험계약을 체결했다.


신청인은 2017년 9월18일 A병원 소화기내과에서 대장내시경과 조직병리검사를 진행하던 중 신경내분비종양이라는 진단을 받고 10월2일 내시경적 절제술을 받았다.

 

이때 신청인을 치료한 A병원 소화기내과 전문의 B는 수술 후 실시한 조직병리검사 결과에서도 동일한 증상을 확인, 최종 병명을 ‘직장의 악성신생물’로 기재된 진단서를 발급했다.


신청인은 직장의 악성신생물은 CI보험 약관상 ‘중대한 암’에 해당하므로 피신청인이 보험금을 지급해야 한다고 주장했다.

 

피신청인은 제3의료기관 병리과 전문의에게 의료감정을 시행한 결과 신청인의 종양은 경계성종양이라며 보험금 지급을 거절했다.

 

금융감독원 분쟁조정위원회는 이 사건의 쟁점을 중대한 암의 정의에 대한 약관의 해석과 직장 신경내분비종양이 중대한 암에 해당하는지 여부라고 봤다.

 

분조위는 해당 보험약관에서 중대한 암을 악성종양세포가 존재하고 또 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특정지을 수 있는 악성종양을 말하며 경계성종양, 양성종양은 보장하지 않는다고 규정한 점과 대법원 판례에서 피보험자가 약관에서 정한 제외 대상에 해당하지 않은 악성종양으로 진단 받은 것이 아니라면 중대한 암에 해당한다고 해석해야 한다고 한 점을 확인했다.

 

이에 따라 침윤파괴적 증식을 육안으로 구분할 수 없다고 하더라도 세포병리학적 검사를 통해 검증이 가능할 경우 악성종양으로 인정해야 한다고 봤다.


또 약관에서 암의 진단확정은 해부병리 전문의사, 임상병리 전문의사, 자격증을 가진 자가 조직검사, 미세침흡인검사, 혈액검사를 실시할 때만 인정한다는 내용을 볼 때 신청인이 제시한 진단서는 해당 조건을 모두 충족해 암으로 진단 확정된 것이라고 판단했다.


분조위는 이에 따라 피신청인이 신청인에게 CI보험금을 지급해야 한다고 결론졌다.


제공:금융감독원

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