‘실손의보 산재 본인부담금 개선’ 의견

“신실손의보 이전 기준 적용해 형평성에 문제”

이재홍 기자 | 기사입력 2019/12/02 [00:00]

‘실손의보 산재 본인부담금 개선’ 의견

“신실손의보 이전 기준 적용해 형평성에 문제”

이재홍 기자 | 입력 : 2019/12/02 [00:00]

[보험신보 이재홍 기자] 정부가 특수고용직 등 산재보험 가입대상의 지속 확대를 추진하면서 실손의료보험의 산재보험 본인부담금 보장 관련 표준약관도 손질해야 한다는 목소리가 나온다.

 

국민건강보험이 적용된 의료비 본인부담금에 대해서는 실손의보 가입 시기별로 다른 보장비율을 적용하는 것과 달리 신실손의보 이전 실손의보 기준으로 맞춰져 있어 혼란과 형평성 문제를 야기한다는 이유다.

 

현행 실손의보 표준약관에서는 의료비를 산재보험으로 처리했을 때 발생하는 본인부담금의 80~90%를 지급하도록 하고 있다.

 

이는 지난 2016년 1월부터 개정·시행된 사안으로 당시 건보 적용 때 본인부담금 보장비율을 따른 것이다.

이전에는 산재보험 본인부담금의 40%만 지급했었다. 금융감독원은 같은 사고인데도 산재보험으로 처리하면 건보에 비해 보험금이 적은 것은 불합리하다고 보고 이같이 개선했다.

 

그런데 지난 2017년 4월 본인부담금을 20%로 상향하고 손해율이 높은 도수치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI를 특약으로 구분(본인부담금 30%)한 신실손의보가 만들어지면서 상황이 변했다.

 

신실손의보 가입자의 경우 의료비에 건보 적용을 받으면 산재보험으로 처리할 때보다 적은 보험금을 받게 돼 또 다른 불평등을 초래하게 된 것이다.

 

산재보험에서 의료비의 급여와 비급여를 나누는 기준은 건보의 기준을 준용하고 있다. 그래서 산재보험과 건보 중 어떤 것을 적용하더라도 발생하는 환자 개인의 본인부담금에는 차이가 없다.

 

그러나 산재보험의 본인부담금 보장비율은 건보와 달리 소비자가 가입한 실손의보 표준약관에 따라 유동적으로 적용되지 않고 개정 당시 기준에 맞춘 획일적 기준을 따르도록 하다 보니 되레 형평성을 저해하고 있다.

 

업계 관계자는 “실손의보는 기본적으로 건보에서 정한 본인부담금을 보장하는 보험으로 개인이 가입한 상품에 따라 보장비율을 다르게 적용하는데 산재보험에 대해서는 2016년 본인부담금의 80~90% 지급이라는 기준을 세운 것이 전부”라며 “과거에 정해진 기준을 무조건 따르도록 하는 것보다 건보와 동일하게 적용한다는 등의 유연한 운영이 필요하다”고 말했다.
 
이재홍 기자 ffhh123@insweek.co.kr

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