실손의보 자기부담금 공제절차 간편화한다

동일질병‧의료기관 1일내 지급한 의료비는 1건으로 산정 보험금 지급

이재호 기자 | 기사입력 2019/11/04 [00:00]

실손의보 자기부담금 공제절차 간편화한다

동일질병‧의료기관 1일내 지급한 의료비는 1건으로 산정 보험금 지급

이재호 기자 | 입력 : 2019/11/04 [00:00]


▨금융위·복지부 검토방안

실손의보 약관 개정하고 의료기관 영수증 최소화
‘과도한 자기부담금 공제’ 소비자 민원 적극 해소

 

[보험신보 이재호 기자] 실손의료보험 보험금 산정·지급제도가 효용성 중심으로 손질된다. 병·의원이 발급하는 영수증을 최소화하고 실손의보 약관을 개정해 보험금 지급 기준을 질병의 진료·처치로 변경하는 것이다.

 

보험업계는 이 방안이 시행되면 과도한 자기부담금 공제에 대한 지적을 피함과 동시에 현재 적극적으로 추진하고 있는 실손의보 보험금청구 간소화에도 상당한 도움이 될 것으로 기대하고 있다.

 

그러면서 약관 개정을 통한 해결이 아닌 병·의원 시스템 개선이 선행돼야 기대효과를 거둘 수 있다고 분명히 했다.

 

금융위원회와 보건복지부가 검토 중인 기준 변경의 핵심은 동일 질병으로 동일 의료기관에서 1일 내 진료·처치 등을 받고 지급한 의료비에 대해서는 1건으로 산정해 보험금을 지급할 수 있도록 약관을 변경하는 것과 병·의원이 발행하는 영수증을 최소화하는 방안이다.

 

현재 보험사들은 소비자가 보험금을 청구하면 병·의원에서 발급한 영수증을 기준으로 보험금을 산정해 자기부담금을 공제한 뒤 지급한다. 동일한 청구 건이라고 해도 제출한 영수증별로  계산한다.

 

현행 규정상 제출한 영수증별로 보험금을 청구한 것으로 보고 있어서다. 그러나 이같은 방식은 상당한 문제점을 내포하고 있다.

 

특히, 일반 병·의원에서는 나타나지 않지만 상급 병·의원일수록 심각해진다. 현재 상급 병·의원들은 다수의 환자를 효율적으로 관리한다는 이유로 진료, 치료, 검사 등을 분업화 했으며 발생하는 의료비도 개별 청구·수납하고 있다.

 

예를 들어 진료를 받으면 이에 대한 비용을 지불, 영수증을 받게 되고 처치가 필요한 경우에는 별도의 처치실을 방문해 처치비를 내고 영수증을 또 받는다. 이후 차회 진료 예약과 함께 예약진료비를 병원에 수납해야 한다.

 

이에 따라 하루 병원에서 진료 및 치료를 받는 과정에서 2~3개의 영수증이 나오고 이 과정에서 별도의 검사를 진행하면 검사 건당 비용을 내야하기 때문에 영수증이 또 생긴다.

 

이같이 상급 병·의원을 이용하는 소비자일수록 발급받는 영수증이 많은데 보험금 청구 시 영수증별 자기부담금이 공제되다보니 단일 건으로 처리하는 것에 비해 공제되는 금액이 많아진다.

 

이에 따라 과도한 자기부담금 공제에 대한 지적이 지속되고 있으며 일부 소비자들은 금융감독당국 등에 민원을 제기하기도 한다. 이같은 문제 때문에 금융위와 복지부가 개선 방안을 모색하고 있는 것이다.

 

업계도 공감하는 입장이다. 당장에는 지급되는 보험금이 늘어날 수는 있지만 중·장기적으로는 실손의보 보험금청구 간소화 등에 도움이 되기 때문이다.

 

그러나 약관 변경 등으로 보험사에  떠넘기기보다는 병·의원의 의료비 수납 시스템을 개선하는 것이 먼저라고 보고 있다.

 

소비자가 제출한 영수증을 일일이 확인해 동일 질병에 대한 1일 의료비인지를 보험사가 파악하는 것보다 병·의원이 합산해 영수증을 발행하는 것이 더 효율이 높기 때문이다.

 

또 시스템 개선이 힘든 경우에는 소비자가 보험 청구용으로 의료비 영수증을 요청할 경우 별도의 비용 없이 1개의 영수증으로 합산해 발급해야 한다고 주장하고 있다.

 

일부 병원의 경우 영수증 발급 시 별도의 수수료를 받거나 의사의 진료를 받아야만 발급해주고 있어 소비자들이 기존에 받은 영수증을 제출하는 경우가 많아서다.

 

한편 금융위와 복지부는 보험금 청구 시 제출하는 증빙서류를 통일하는 것도 검토하고 있다.

 

현재 보험사별로 증빙서류 제출 기준이 다를 뿐 아니라 병·의원별로도 서류 양식이 제각각이라는 이유 때문이다.

 

또 현재 보험사와 병의원이 개별적으로 협약을 맺고 실손의보 보험금청구 간소화시스템을 운영하고 있지만 이용자 수가 좀처럼 늘지 않는 등 활성화가 더딤에 따라 이를 지원할 수 있는 방안마련에 고심하고 있다.
 
이재호 기자 jhlee@insweek.co.kr

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