치조골 이식수술 보험금 급증 보험사기 여부 조사

면책기간 끝난 청구건 많아…진단서 조작등 병‧의원 대상 살펴

정두영 기자 | 기사입력 2019/07/08 [00:00]

치조골 이식수술 보험금 급증 보험사기 여부 조사

면책기간 끝난 청구건 많아…진단서 조작등 병‧의원 대상 살펴

정두영 기자 | 입력 : 2019/07/08 [00:00]

[보험신보 정두영 기자] 최근 치조골 이식수술과 관련 보험금 지급이 급격하게 늘어나고 있다.

 

특히, 임플란트 시술 때 치조골 이식술을 함께 한 것처럼 조작하거나 수술횟수를 부풀려 보험금을 타내는 등 보험사기 발생여지도 높아지고 있다.

 

생명보험업계는 이에 따라 해당 보험금 지급 건수가 과도한 치과병·의원을 대상으로 허위 수술 등 보험사기로 이어진 정황이 있는지 살펴보고 있다.

 

생보사들은 이같은 현상의 이유를 지난해 상반기 치아보험 영업에 경쟁적으로 나선 것을 들고 있다. 당시 판매한 상품의 면책기간이 지나면서 청구 건수가 늘어나고 있다는 것이다.

 

치아보험의 경우 보험사와 상품별 치료 내용에 따라 3개월에서 길게 1년까지 보험료를 지급하지 않는 면책 기간을 둔다. 계약일로부터 1~2년 미만은 약정한 보험금 중 50%만을 보장하는 감액 기간을 두는 곳도 있다.

 

업계 관계자는 “실제로 지난해 초부터 삼성, 미래에셋, 오렌지라이프, 흥국, DB생명 등이 잇달아 치아보험을 출시하며 경쟁이 치열했다”며 “이때의 면책기간이 풀리면서 보험금 청구가 많아진 것 같다”고 말했다.

 

일부 생보사는 현재 4가지 유형에 초점을 맞춰 보험사기 혐의가 있는지 살펴보고 있다.

 

우선 치조골 이식술 없이 임플란트 시술을 받았음에도 불구하고 진단서를 허위로 조작해 보험금을 청구하는 유형이다. 또 치조골 이식술을 동반한 임플란트 식립을 각각 다른 날짜에 했다고 속여 진단서를 분할 청구한 경우다.

 

어금니가 발치된 상태로 지내다가 보험가입 후 치조골이식술 및 임플란트 식립을 받을 때 어금니를 발치했다며 병력 발생일자를 변경해 허위로 진단서를 받아 청구하는 사례도 들여다 보고 있다.

 

이밖에 상하악골절 및 치관·치근 파절 등 재해골절을 보장하는 보험에 가입한 환자가 치주질환으로 임플란트를 시술받았음에도 치주질환을 재해골절로 위장 청구하는 유형 등을 살펴보고 있다.

 

생보사 관계자는 “임플란트 등 일상생활과 관련된 보험사기는 평소 주변사람들의 잘못된 정보나 지식에 쉽게 노출될 수 있어 일반인으로서는 심각성을 인지하지 못한 채 보험사기에 연루될 수 있다”며 “업계에서는 이와 관련해 보험사기를 방지할 수 있도록 대책을 마련해야 한다”고 밝혔다.
 
정두영 기자 jdy0893@insweek.co.kr

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